給專業人員 教科書精讀 Ch27
Ch27 ｜ 腹膜透析的代謝、酸鹼與電解質面向｜Metabolic, Acid-Base, and Electrolyte Aspects of Peritoneal Dialysis
Key Takeaways · 重點摘要
- 腹膜透析（PD）能控制尿毒症相關後果，但葡萄糖、icodextrin、胺基酸型透析液在留置期間會被吸收，因此 PD 本身會產生全身性代謝效應。
- 葡萄糖型或 icodextrin 型 PD 每日約造成 50 至 150 g carbohydrate 吸收；高張葡萄糖使用越多、腹膜溶質轉運越快，吸收量越高。
- 糖尿病患者開始 PD 或提高葡萄糖透析液張力後，最初數週應加強居家血糖監測；非糖尿病患者接受 PD 時，也建議每 1 至 3 個月測量血糖。
- Glucose-sparing PD 可用 icodextrin 取代一次葡萄糖交換，必要時再以胺基酸型透析液取代第二次交換；雖可降低腹膜葡萄糖吸收，但隨機試驗統合分析未證實一定改變空腹血糖或 hemoglobin A1c。
- PD 後體重增加通常是脂肪而非瘦體重增加；PD 的 obligatory carbohydrate absorption 是原因之一，但大型直接比較不支持 PD 比血液透析更容易造成顯著增重。
- PD 每日腹膜蛋白流失平均 6 至 8 g，腹膜炎時會顯著增加；若患者其他狀況良好，僅有輕度 serum albumin 下降通常不構成停止 PD 的理由。
- PD 常見血脂異常，包括總膽固醇、LDL cholesterol、triglycerides、lipoprotein(a)、apolipoprotein B 上升；lipid lowering 對 PD 心血管結果的效益不確定，但嚴重高三酸甘油脂可考慮治療以降低急性胰臟炎風險。
- PD 患者低血鉀盛行率約 10% 至 30%，機轉包括透析鉀清除、攝取不足、insulin 造成細胞內轉移、diuretics 造成腎臟流失、laxatives 造成腸胃道流失。
- 對低血鉀 PD 患者，以 protocol-based 補鉀維持 serum potassium 4 至 5 mEq/L，比 potassium <3.5 mEq/L 才反應性補鉀更能降低腹膜炎風險；口服補鉀通常最簡單且安全。
- PD 對代謝性酸中毒的矯正通常比每週三次中心內血液透析更完整，但仍有相當少數矯正不足；persistent metabolic acidosis 應以 oral sodium bicarbonate 矯正至 serum bicarbonate 至少 22 mmol/L。
- PD 低血鈉盛行率約 11% 至 26%；除高血糖或 icodextrin metabolites 造成轉位性低血鈉外，PD 中的低血鈉也常是細胞內質量下降、體重下降、鉀耗竭與蛋白質熱量耗損的標記，應促使營養評估。
- APD 短留置時間，特別是合併高張透析液時，可能因早期 aquaporin 水移除不伴隨鈉清除而造成高血鈉；處方上宜避免頻繁高張交換。
- PD 相關礦物質代謝重點包括過去較高的低週轉骨病風險、低鈣透析液的使用、仍可能存在的正鈣平衡，以及相較健康對照較低的 bone mineral density 與骨微結構受損。