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Ch28 ｜ 第 28 章 心理社會議題｜Psychosocial Issues
Key Takeaways · 重點摘要
- 末期腎臟病（ESKD）病人常同時承受疾病與治療負擔、功能限制、性功能障礙、飲食限制、時間壓力與死亡恐懼；家庭、人際、行政醫療互動、治療費用與失業也會形成壓力源。
- ESKD 住院病人約 10% 有潛在精神疾患；相較其他慢性病族群，精神疾患住院率較高，且相較無精神診斷的住院，死亡風險較高。
- 憂鬱症可能是透析族群最常見且最重要的心理問題，因為它與未遵從透析或藥物處方、自殺風險相關，也可能長期未被診斷或治療。
- DSM-5 的重鬱症診斷需至少 2 週幾乎每日憂鬱心情或失去興趣／愉悅感，並合併至少 4 項其他症狀；在 ESKD 中，反覆想到死亡或自殺較具特異性，因為其他症狀可能與尿毒症重疊。
- 透析病人憂鬱盛行率估計約 10%–50%；BDI、PHQ-9、Hamilton 憂鬱量表可用於篩檢，但血液透析 ESKD 病人的 BDI 建議切點較高，約大於 14–16。
- 憂鬱可能造成透析處方遵囑性差、免疫功能異常、厭食與營養不良，也與腹膜炎較高發生率相關；憂鬱是否獨立增加死亡風險仍具爭議。
- 血液透析病人自殺率高於美國一般人口；重要危險因子包括既往精神疾病、近期住院、年齡大於 75 歲、男性、White 或 Asian 種族，以及酒精或藥物依賴。
- 憂鬱治療可包括藥物、心理治療、認知行為治療與電痙攣治療；ASCEND 試驗中 sertraline 與認知行為治療均改善症狀，sertraline 於 12 週稍佳，但不良事件較多。
- SSRIs 通常需治療 4–6 週再判斷療效；ESKD 中常建議劑量降至一般劑量的三分之二，但需注意出血風險與噁心嘔吐惡化。SNRIs 因腎臟排除需謹慎，MAOIs 因低血壓風險應盡量避免。
- 認知行為治療可改善血液透析病人的憂鬱量表分數、生活品質與透析間期體重增加；否認是常見因應方式，臨床上可將治療引介為 ESKD 生活壓力調適。
- 失智與譫妄在 ESKD 常見；若病人有進行性失智，醫師應與家屬討論停止透析，並在腎臟替代治療開始時即提供預立醫療指示。
- 焦慮疾患在 ESKD 可相當常見，並與生活品質感受較差、住院增加與死亡相關；行為問題需先理解憤怒來源、探索解法，若有傷害風險則需設定界線。
- 短效 benzodiazepines 如 lorazepam 或 alprazolam 可短期使用並自低劑量開始；diazepam 與 chlordiazepoxide 因活性代謝物與較高罹病風險，透析病人應避免。
- Bipolar disorders 使用 lithium 時需頻繁監測血清濃度，因 lithium 可由透析清除，劑量應安排在每次透析後；valproic acid 在腎功能不全時游離濃度可能升高。
- ESKD 的婚姻衝突、性功能障礙、失業、復健需求與生活品質皆需納入照護討論；FHN 試驗顯示每週 6 次血液透析相較每週 3 次，SF-36 與 BDI 分數有所改善。