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Ch19 ｜ 腹膜透析生理學｜Physiology of Peritoneal Dialysis
Key Takeaways · 重點摘要
- 腹膜透析以腹膜微血管血液與腹腔透析液之間的「膜」作為交換界面；單次停留同時發生擴散、超過濾與流體吸收。
- 溶質清除與淨流體移除主要取決於停留液量、換液頻率、晶體滲透或膠體滲透藥劑濃度，以及個別病人的腹膜特性。
- 解剖表面積約等同體表面積，但臨床轉運更受有效腹膜表面積影響；有效表面積反映靠近腹腔且能與透析液接觸的微血管面積。
- 三孔模型將內皮視為主要屏障：大孔轉運蛋白等大分子，小孔轉運小分子與部分水，aquaporin-1 超小孔只轉運不含 glucose 的自由水。
- 分布模型強調微血管在間質中的距離與分布；兩位解剖表面積相同的病人，可能因腹膜血管化程度不同而有完全不同的轉運速率。
- 擴散由濃度梯度、有效表面積、分子量與 MTAC 決定；腹膜血流 50–100 mL/min 通常已足夠，腹膜透析的擴散較依賴透析液流率。
- glucose 驅動的超過濾在停留初期最強，之後因 glucose 擴散入血與超過濾稀釋而下降；fast PSTR 會更快耗盡 glucose 滲透梯度。
- sodium dip 是自由水轉運的臨床線索；4.25% dextrose 交換後 60 分鐘 dialysate sodium 下降平均約 9 mmol/L，若低於 5 mmol/L 代表自由水轉運明顯偏低。
- 腹膜流體吸收典型速率為 1.0–2.0 mL/min，經淋巴與壁層腹膜微血管／後微血管小靜脈進行；它會降低溶質與流體移除效率。
- PET 通常在開始腹膜透析後 6–12 週測量；標準做法為 2.5% dextrose 2 L 停留，0、2、4 小時採透析液，2 小時採血漿。
- 4 小時 D/P creatinine 是 PSTR 分類核心；>0.8 代表 fast PSTR，常見 glucose 梯度早期消散、超過濾較差、蛋白流失較多；<0.5 代表 slow PSTR，常見溶質平衡較不完全但淨超過濾較佳。
- 理論上 fast PSTR 適合較短停留與 APD，長停留可用 icodextrin 或較高 glucose 濃度處理；slow PSTR 則較適合長時間、高液量停留以增加擴散。
- 4 小時超過濾能力若在 2.5% dextrose 下 <100 mL，或在 4.25% dextrose 下 <400 mL，代表無尿後可能難以提供足夠每日超過濾。
- 腹膜清除率可透過增加腹膜透析時間、增加停留液量、維持濃度梯度與避免流體再吸收來提高；creatinine 較 urea 更受停留時間影響。
- 鈉移除需與水移除分開思考；glucose 超過濾造成 sodium sieving，使水分流失比例大於鈉流失比例。
- 腹膜透析每日蛋白流失通常 5–10 g，約半數為 albumin；fast PSTR、腹膜炎與較高局部發炎／血管化會增加蛋白流失。
- 殘餘腎功能在慢性腹膜透析病人常較血液透析保留更久，並貢獻鹽水排除、小中分子清除與容量恆定，因此與預後相關。