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Ch63 ｜ 腹膜透析｜Peritoneal Dialysis
Key Takeaways · 重點摘要
- 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）目前約占全球透析治療最高 11%，是血液透析（hemodialysis, HD）以外的重要腎臟替代療法；其連續性治療可較緩慢移除水分，較少造成間歇性 HD 常見的劇烈血液動力變化。
- PD 與 HD 的存活比較主要來自觀察性資料；早期研究常見 PD 前 2 年較佳、後續 HD 較佳，但校正病人選擇與疾病嚴重度後，早期存活可呈相近結果。
- 腹膜的「有效表面積」取決於灌流中的微血管；腹膜炎會造成血管擴張、腹膜血流與有效表面積增加，促進小分子擴散與蛋白流失，同時使 dextrose 吸收加快、滲透梯度消散並降低超過濾。
- 三孔模型是理解 PD 水分與溶質運輸的核心：小孔約負責超過 95% 溶質移除；aquaporin-1（AQP1）為水專一通道，約貢獻 PD 超過濾量的 50%。
- 長期 PD 可造成間皮細胞異常、間質纖維化、彈性纖維變性與血管病變，功能上表現為對 glucose 的滲透傳導度下降、鈉篩分消失與自由水清除下降。
- CAPD 與 APD 的選擇不應只依膜運輸分類；現代處方同時納入生活型態、工作、殘餘腎功能、機械性問題、溶液可近性與當地醫療資源。
- dextrose 是傳統 PD 透析液主要滲透劑，但長期吸收可造成高血糖、高 insulin 血症與血脂異常；icodextrin 適合長留置，需注意 maltose 對部分血糖機的干擾。
- PD 導管是治療生命線；導管置入前應坐姿評估腹部皺摺、疝氣、疤痕、造口與可見可照護的出口位置，並依 ISPD 建議使用術前全身性抗生素。
- 非感染性併發症包括導管移位、網膜包覆、纖維蛋白或血塊阻塞、導管周圍滲漏、生殖器水腫、疝氣與包裹性腹膜硬化症；多數治療需先降低腹腔內壓與確認解剖缺損。
- PD 腹膜炎診斷需符合至少 2 項：腹痛或透析液混濁、透析液白血球 >100/μL 且多形核白血球 >50%、培養陽性；懷疑腹膜炎時應早期給予涵蓋革蘭氏陽性與陰性菌的腹腔內抗生素。
- 治療品質不再只看每週 $Kt/V_{urea}$；研究未顯示高於 1.7 有明確臨床效益，殘餘腎功能與尿量保存對病人結果更重要。
- incremental PD 與 goal-directed PD 相符，可從較少交換、較低灌注量或每週少於 7 天開始，隨殘餘腎功能下降逐步增加處方強度；需教育病人避免治療慣性造成透析不足。
- 對高齡、衰弱或多重共病病人，assisted PD 可擴大家庭透析可近性；其實際採用受政府給付、訓練、品質控管與當地照護模式影響。