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Ch04 ｜ 腎絲球細胞生物學與足細胞病變｜Glomerular Cell Biology and Podocytopathies
Key Takeaways · 重點摘要
- 腎絲球不是單一細胞屏障，而是足細胞、腎絲球內皮細胞、繫膜細胞、壁層上皮細胞與各自基質構成的功能性整合體；任一細胞受傷都可透過細胞間訊息交流改變其他細胞。
- 蛋白尿，特別是白蛋白尿，是腎絲球疾病的臨床核心標記；白蛋白尿也是心血管死亡的獨立危險因子，因此理解白蛋白漏出的細胞機轉具有診斷與治療意義。
- 腎絲球過濾屏障由足細胞、250–400 nm 厚的腎絲球基底膜、腎絲球內皮細胞構成；其大小與電荷選擇性來自三維細胞構造、內皮醣萼、基底膜基質，以及足細胞對基底膜的支撐壓縮。
- 足細胞由主突起與足突包覆腎絲球微血管，足突之間以裂孔隔膜連結；裂孔隔膜目前被視為 nephrin、neph1、podocin 與多種訊號蛋白共同組成的動態蛋白網絡，而非單純薄篩。
- 足細胞受傷的典型序列包括足突消失、足細胞肥大、足細胞自腎絲球基底膜剝離與耗損；臨床表現通常是蛋白尿或腎病症候群。
- 足細胞耗損具有閾值概念：實驗模型中約 20% 耗損可被耐受，40% 耗損後出現節段性腎絲球硬化，低於正常足細胞數 60% 時可進展為全腎絲球硬化。
- 繫膜細胞提供腎絲球微血管襻機械支撐，透過收縮調節過濾表面積，維持繫膜基質恆定，並以高度吞噬能力清除進入繫膜區的大分子與免疫複合物。
- 腎絲球內皮細胞具有 60–80 nm 內皮窗孔與 200–400 nm 厚、帶負電的醣萼；醣萼同時參與抗蛋白漏出、抗發炎、抗凝血與白血球附著限制。
- 壁層上皮細胞構成 Bowman capsule，可防止原尿滲漏至腎小管間質；在受傷時可增生、移行並沉積基質，是新月體與 FSGS 硬化病灶的重要來源。
- 受傷位置決定臨床表現：足細胞受傷以蛋白尿或腎病症候群為主；腎絲球基底膜受傷常見蛋白尿與變形紅血球血尿；內皮或繫膜受傷通常以變形紅血球血尿與腎炎症候群表現。
- 多數腎絲球受傷源自體液性與細胞性免疫機轉；腎絲球的基本反應包括細胞增生、細胞表型改變與細胞外基質沉積增加。
- MCD、primary FSGS、MN 都屬常見免疫媒介性 podocytopathies；三者皆可造成腎絲球通透性明顯增加，但光學顯微鏡異常程度可從極少到顯著不等。
- MCD 通常光學顯微鏡接近正常，電子顯微鏡可見足突消失、微絨毛樣轉化與空泡化，臨床多為 steroid-sensitive 腎病症候群；FSGS 是節段性瘢痕化的組織學型態，可為 primary 或 secondary，secondary FSGS 少見腎病症候群且通常 steroid-resistant。
- MN 的形態特徵是腎絲球基底膜增厚、沿過濾屏障顆粒狀 IgG 與補體染色、上皮下電子緻密沉積；PLA2R1 與 THSD7A 分別約佔成人病例 70% 與 5% 的免疫標的。
- 現有治療可能透過多個足細胞相關機轉降低蛋白尿：RAS blockade 降低腎絲球靜水壓與 angiotensin II 相關毒性，SGLT2i 改變 tubuloglomerular feedback 並可能直接保護足細胞，calcineurin inhibitors 穩定足細胞 actin cytoskeleton，rituximab 可能直接影響 podocyte SMPDL-3b。