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第 29 章：營養
Nutrition
Key Takeaways · 重點摘要
- 慢性腎臟病的蛋白質－能量耗損（protein-energy wasting, PEW）常見於維持性透析病人，約影響血液透析與腹膜透析病人的四分之一到二分之一，且與住院率與死亡率上升相關。
- PEW 的成因不是單一營養攝取不足；需同時評估攝取下降、透析或腸胃道相關損失、蛋白質分解增加、代謝性酸中毒、發炎、糖尿病、心血管疾病與住院事件。
- 開始透析後 90 天內應完成完整營養評估，至少包括食慾、飲食攝取史、體重與身高、生化資料，以及以營養為焦點的人體測量；之後每年至少重評一次，臨床變化時更頻繁。
- nPNA 只在氮平衡相對穩定時可近似 protein intake；若未納入殘餘腎功能的尿素排泄，nPNA 會被人為低估，進而低估 protein intake。
- 血清白蛋白低於 4.0 g/dL 以下時，死亡與住院風險以明顯且近似對數方式增加；但低白蛋白可能來自低攝取、蛋白質流失、分解代謝增加、體液過多或其組合，不能單獨等同營養攝取不足。
- 透析病人的建議 protein intake 為 1.0–1.2 g/kg/day，能量攝取為 25–35 kcal/kg/day；體重基準需依理想體重、平常體重、目前體重或調整後體重與治療目標個別選擇。
- 腎臟病飲食限制多，過度限制可能造成攝取下降與血清白蛋白下降；處方應納入口味、費用、共病、文化飲食習慣、食物取得能力、憂鬱與認知功能。
- 鈉攝取應限制在 <100 mmol/day（約 2.3 g/day）以協助血壓與體液控制；無尿 ESKD 病人通常需將液體限制於約 1.0–1.5 L/day，仍有尿量者可依每日尿量增加。
- 鉀限制需依透析型態調整：腹膜透析因透析液不含鉀，無尿病人高血鉀較不常見；血液透析且殘餘腎功能有限者常需較低鉀攝取。極低鉀透析液（0 K 或 1 K）應減少暴露，因其與心律不整及猝死風險相關。
- 磷限制需看來源生體可用率：動物性磷吸收約 40%–60%，植物性磷約 20%–50%，磷添加物多為無機磷且腸道吸收高。
- 維生素與微量營養素補充需個別化。長期攝取不足者可給含水溶性維生素的 multivitamin；vitamin A 與 vitamin E 不宜常規補充，因血液透析與腹膜透析都不能移除脂溶性維生素。
- 住院透析病人的能量需求未明確；可參考 AKI 需透析者 25–40 kcal/kg 實際體重，但過高熱量未顯示營養益處，可能惡化氮平衡並造成高碳酸血症。
- 住院 AKI 或 CKD 病人若接受維持性透析或 CKRT，protein/amino acid intake 通常為 1.1–2.0 g/kg/day；更高劑量未顯示額外改善氮平衡，反而增加尿素與含氮廢物生成。
- 啟動營養補充前應先矯正可逆因素，包括透析不足、感染或發炎、酸血症、腸胃道問題、食物取得與備餐能力、牙齒或假牙問題。
- 口服營養補充通常先試至少 3 個月；若飲食諮詢與口服補充仍不足，可考慮管灌、PEG/jejunostomy、IDPN 或 TPN。IDPN 只在血液透析時給予，不能提供完整營養支持。
- 便祕在維持性透析病人常被低估，與低液體攝取、低纖維、少動、calcium-containing phosphate binders、oral iron 與影響腸蠕動藥物相關；在腹膜透析病人，便祕會妨礙透析液引流，且與腹膜炎風險較高相關。