A05BA03 silymarin

Fat emulsion：或含Fat emulsion之靜脈營養輸液(如含glucose、lipid、amino acid及electrolytes三合一靜脈營養輸液)：(97/11/1、98/7/1、98/12/1)

限
1.嚴重燒傷病人，為靜脈營養補充。
2.使用全靜脈營養者。
3.重大手術後五至七天仍不能經腸道進食者，每日不超過一瓶為原則。(98/12/1)

Nutrineal PD4 with 1.1% Amino Acid：(91/2/1、92/10/1、99/5/1)

1.限長期接受腹膜透析之病患使用；該病患至少接受腹膜透析（CAPD）三個月以上者。
2.每天限使用一袋代替葡萄糖腹膜透析液。
3.serum albumin ≦3.5gm/dL 或nPNA <0.9患者使用，需附開始CAPD當月的檢驗報告影本。
  【註: nPNA (normalized protein equivalent of total nitrogen appearance) (gm/kg/day) = [10.76×(0.69×UNA+1.46)] ÷body weight (kg)】
4.每週Kt/V需＞1.7。(92/10/1、99/5/1)
5.不得同時合併其他胺基酸（amino acid）使用。

Human Albumin：（100/8/1、111/2/1）

1.本保險對象因病使用Human Albumin以符合下列適應症為限（96/6/1、104/11/1、111/2/1）：
  (1)休克病人擴充有效循環血液量
    Ⅰ休克病人至少已給生理鹽水或林格爾液等類溶液1000 mL後尚不能維持穩定血流動態，血比容 (hematocrit) ＞30%，或血色素 (hemoglobin) ＞10 gm/dL需要繼續靜脈輸液時，宜優先使用合成膠類溶液，如dextran、hydroxyethylstarch、polyvinylpyrolidone等。若無上述合適製劑，可給白蛋白溶液，每一病人用量限50 gm（86/1/1）。
    Ⅱ70歲以上及2歲以下或併有心衰竭的休克病人，無法忍受太多靜脈輸液時，可一開始即使用白蛋白溶液，每一病人用量限50 gm。(111/2/1）
  (2)病危、有腹水或水腫併有血清白蛋白濃度偏低病人
    Ⅰ血清白蛋白濃度低於 2.5 gm/dL
      i.肝硬化症 (有相當之腹水或併發水腫) 每日最多用量限25 gm。
      ii.腎病症候群 (嚴重蛋白尿致血清白蛋白下降)，每日最多用量限25 gm。
      iii 嚴重燒燙傷。
      iv 肝移植。
      v.蛋白質流失性腸症(protein-losing enteropathy) (104/11/1）
        依下列規範使用：
        (i)經內視鏡或手術或病理報告證實為蛋白質流失性腸症；或糞便alpha-1-antitrypsin 升高。
        (ii)18歲以下(111/2/1）。
    Ⅱ血清白蛋白濃度低於 3.0 gm/dL（96/6/1）
      i 嚴重肺水腫。
      ii 大量肝切除（＞40 %）
    Ⅲ開心手術用於維持體外循環液，用量限 37.5 gm。
2.注意事項
  (1)血清白蛋白濃度檢驗日期限最近3天以內，如係多次注射，限上次注射後，最近3天內之結果。
  (2)醫院於病例發生時，應填寫「全民健康保險病人使用Human Albumin申報表」(請詳附表四)，並附原始治療醫囑單於當月份申報醫療費用時送局辦理。
  (3)醫療機構、醫師開立使用血液製劑時，應依血液製劑條例之規定辦理。（100/8/1）

Siltuximab (如Sylvant):(113/2/1)

1.限免疫過敏或血液腫瘤專科醫師處方。
2.限用於治療人類免疫不全病毒(HIV)陰性及人類皰疹病毒-8 (HHV-8)陰性的多發性Castleman氏病(Multicentric Castleman's Disease(MCD))患者，ECOG≦2。
3.需經事前審查核准後使用。初次申請時，以6個月為限，之後每3個月再次申請，再次申請時應檢附前次治療結果評估資料，如血液學或影像學檢查報告。
4.病人需符合與iMCD 譜系(iMCD spectrum)一致的組織病理學淋巴結特徵。
5.病人需至少在2個淋巴結分區(lymph node stations)有淋巴結腫大(短軸直徑至少1 cm)。
6.申請時須註明，病人至少符合2項以上iMCD診斷標準(iMCD 實驗室診斷標準(laboratory iMCD diagnostic criteria)或iMCD臨床診斷標準(clinical iMCD diagnostic criteria))，且至少1項須為實驗室診斷標準。
7.排除其他疾病因素：
  (1)人類皰疹病毒-8感染。
  (2)Epstein-Barr病毒淋巴增生性疾病。
  (3)急性/不受控制的感染(如巨細胞病毒、弓形蟲病、人類免疫缺陷病毒、肺結核)所導致的炎症並伴有淋巴結腫大。
  (4)自身免疫/自體發炎性疾病。
  (5)惡性/淋巴增生性疾病。
8.停用時機：
  (1)初次治療前6個月未符合治療改善之定義，停止使用。
  (2)維持治療：每3個月評估直到疾病進展(Progression Disease)則停止治療。
  (3)若疾病進展或無法耐受藥物副作用，則必須停止使用。
9.最長使用2年，復發時依初次使用標準審查。

備註：
1.iMCD實驗室診斷標準(laboratory iMCD diagnostic criteria)：
  (1)CRP升高(＞10mg/L)或紅血球沉降速率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)升高（＞15mm/h）。
  (2)貧血（男性血紅蛋白＜12.5g/dL；女性血紅蛋白＜11.5g/dL）。
  (3)血小板減少症(血小板數＜150k/mL)或血小板增多症(血小板數＞400k/mL)。
  (4)低白蛋白血症(白蛋白＜3.5g/dL)。
  (5)腎功能異常（eGFR＜60mL/min/1.73m²）或蛋白尿（總蛋白質150mg/24h或10mg/100mL）。
  (6)多株高丙型球蛋白血症（polyclonal hypergammaglobulinemia）（總g球蛋白或免疫球蛋白G＞1700mg/dL）。
2.iMCD臨床診斷標準(clinical iMCD diagnostic criteria)：
  (1)全身症狀：盜汗、發燒(＞38°C)、體重減輕或疲勞（使用不良事件通用術語標準，該症狀至少2分（CTCAE gradeⅡ以上））。
  (2)肝和/或脾臟增大。
  (3)積水：水腫、全身水腫、腹水或胸腔積水。
  (4)爆發性櫻桃狀血管瘤或紫羅蘭色丘疹。
  (5)淋巴細胞間質性肺炎。
3.治療改善狀況根據（CDCN response criteria）；需同時滿足下列（1）〜（2）條件；每3個月評估：
  (1)至少與基礎比較改善，發炎反應的客觀指標，以下4個數值有2個符合：
    Ⅰ.C-反應蛋白(CRP)下降50%。
    Ⅱ.血紅蛋白(Hemoglobin)上升2g/dL或≧10g/dL。
    Ⅲ.白蛋白(Albumin)≧3.5/dL。
    Ⅳ.腎絲球過濾率GFR上升20%或GFR≧60mL/min/1.73m²。
  (2)淋巴結較基礎值可測量縮小50%或無新發生淋巴結節腫大(每半年執行檢測一次)。

Centella asiatica extract, plectranthus amboinicus extract外用製劑(如Fespixon cream)：(112/8/1)
1.限整形外科或皮膚科專科醫師使用。
2.限用於糖尿病足部傷口潰瘍(Wagner grade 2級)，接受積極血糖控制及清創手術後，其治療最大傷口面積不超過5cm2，且應符合下列所有條件：
  (1)糖尿病足部傷口潰瘍，傷口深及肌肉層且經抗生素藥膏或燙傷藥膏治療及使用傷口敷料12週後，該傷口癒合面積小於50%。
  (2)HbA1c<8.5%、albumin ≧ 3.0 g/dL。
  (3)治療前ABI（Ankle Brachial Index）≧0.9。
3.每年限申請1次，每次申請為2支，每次處方限1支。
4.排除條件:
  (1)急性發炎感染不穩定之傷口。
  (2)周邊動脈阻塞(peripheral artery disease,PAD)病人未施行經皮血管擴張術(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)治療者。
5.需經事前審查核准後使用；應附有HbA1c、albumin、ABI資料及相隔12週以上清創前後照片。
6.再次申請時除前條所需資料外，需加附前次治療後該傷口完全癒合之照片。
備註:積極血糖控制，係指糖化血色素不高於個別目標值1.5%以上，惟一般病人的糖化血色素目標值為7.0%以下，因此8.5%為指標。

肝庇護劑：(85/1/1、88/3/1、94/7/1、108/11/1、114/6/1)

1.肝硬化、肝炎患者，限下列情形之一者，得由醫師依肝功能和影像檢查或病理切片檢查確實診斷後，視病情需要處方之。（94/7/1、114/6/1）
  （1）HBV（+）或HCV（+）之病患且GOT或GPT值大於等於正常值上限1倍以上。
  （2）任何原因所引起之肝硬化且GOT或GPT值大於等於正常值上限1倍以上。
  （3）HBV（-）及HCV（-）之病患，GOT或GPT值大於等於正常值上限2倍以上。
2.肝庇護劑之使用，門診以口服一種為原則；使用於高血氨症(hyperammonemia) 之肝庇護劑應檢附氨之異常報告。
3.使用肝庇護劑應檢附肝功能報告，該報告有效期為三至六個月，逾期應再複查。(108/11/1)
4.肝功能檢查如檢查結果正常，應停止用藥，在檢查未得結果前，所用藥物以一週為宜。