整理目前 IgAN 的藥物治療適應症
截至 2026 年第一季，IgA 腎病變（IgAN）已有四款 FDA 核准的疾病修飾治療：targeted-release budesonide（Nefecon）、sparsentan、iptacopan、atrasentan。臨床策略採雙軌：所有 proteinuria ≥ 0.5 g/day 患者先用 max-tolerated ACEi 或 ARB 加 SGLT2 inhibitor + BP < 120/70 mmHg 作為支持性照護背景；at-risk-of-progression 者再加 disease-modifying 藥物。KDIGO 2025 IgAN/IgAV 專屬 guideline 為當前 canonical 參考；iptacopan 與 atrasentan 因核准時程晚於 guideline draft，多落在 horizon scanning 段落。
1. 支持性照護（所有 proteinuria ≥ 0.5 g/day）
- RAS inhibition：max-tolerated ACEi 或 ARB（KDIGO 2025 Grade 1B）
- SGLT2 inhibitor：dapagliflozin 或 empagliflozin 加在 RASi 之上（KDIGO 2025 Grade 2B）。本益依據包含 DAPA-CKD IgAN subgroup（HR 0.29）與 EMPA-KIDNEY IgAN subgroup（HR 0.67）
- BP 目標：≤ 120/70 mmHg（IgAN 採較嚴目標）
- 鈉攝取：< 2 g/day
1.1 台灣健保 SGLT2 inhibitor 非糖尿病慢性腎臟病給付（2025-03-01 修訂 §2.16.2）
dapagliflozin / empagliflozin 在台灣健保具獨立 CKD 適應症，限制嚴格（須加入 Pre-ESRD 計畫 + RASi 4 週 + eGFR 25–60 + uACR 200–5000 + 多項排除條件），完整條文如下：
展開健保條文 §2.16.2 全文（入收條件 ＋ 排除條件 ＋ 停藥 ＋ 處方上限）
入收條件（須全部符合）
- 加入「初期慢性腎臟病照護整合方案」或「Pre-ESRD 病人照護與衛教計畫」
- 起始前已穩定使用最大耐受劑量 ACEi 或 ARB ≥ 4 週
- 起始 eGFR 25–60 mL/min/1.73m²
- uACR 200–5000 mg/g
排除條件（具任一項即不適用）
- 第 1 型糖尿病
- 已知多囊腎、紅斑性狼瘡相關腎病、ANCA 相關血管炎
- 6 個月內接受化療／免疫抑制治療或其他原發性／繼發性腎臟疾病免疫治療
- 器官移植病史
- 急性心肌梗塞、不穩定型心絞痛、中風或 12 週內 TIA
- 12 週內冠狀動脈血運重建術
停藥：使用中 eGFR 下降至 < 15 mL/min/1.73m² 應停藥。處方上限：每日 1 粒。
ACEi / ARB 與低劑量口服 prednisolone 走常規健保處方，非 IgAN-specific 限制條款。
2. Disease-modifying 藥物
插圖：IgAN 四擊（four-hit）病生理與各藥物作用層級。Adapted from Brenner & Rector’s The Kidney, 12th ed., Chapter 33, Figure 33.1（原 Gleeson PJ, O’Shaughnessy MM, Barratt J. IgA nephropathy in adults — treatment standard. Nephrol Dial Transplant 2023;38(11):2464–2473）。
依上市時間排序；未上市者依 phase 3 RCT 發表時序。先看一張藥證 + 條文總表，再讀逐藥 prose。
| 藥物 | KDIGO 2025 | US FDA | EU EMA | UK MHRA | JP PMDA | TW TFDA | TW NHI |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nefecon (Tarpeyo / Kinpeygo / 耐賦康) | Rec 1.4.3.1（2B） | ✓ | ✓ | ⏳ | ⏳ | ✓ | ✗ |
| Sparsentan (Filspari) | Rec 1.4.4.2（2B） | ✓ | ✓ | ⏳ | ⏳ | ✗ | ✗ |
| Iptacopan (Fabhalta / 服易達) | §1.6 horizon | ✓ | ⚠ | ⏳ | ⏳ | ⚠ | ✗ |
| Atrasentan (Vanrafia) | §1.6 horizon | ✓ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ |
| Telitacicept | §1.6 horizon | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ |
| Sibeprenlimab | §1.6 horizon | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ |
| Atacicept | §1.6 horizon | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ |
圖示：✓ 核可且含 IgAN 適應症 ／ ⚠ 核可但僅含 PNH 等非 IgAN 適應症 ／ ⏳ 仿單全文待逐筆官網查詢 ／ ✗ 未核可或未給付。Telitacicept 中國 NMPA 已核可 SLE 適應症（與 IgAN 無關）。
機轉上這些藥覆蓋 IgAN「4-hit」病生理：黏膜免疫產 Gd-IgA1 → APRIL/BAFF 軸 plasma cell 產 IgG anti-Gd-IgA1 → CIC mesangial 沉積 → complement alternative pathway → endothelin/angiotensin 軸 podocyte 損傷與 proteinuria。
2.1 Nefecon / Tarpeyo / Kinpeygo / 耐賦康 — targeted-release budesonide
靶向遠端迴腸釋放 budesonide，抑制 Peyer’s patch 黏膜免疫降低 Gd-IgA1 產量；9 個月療程作支持性照護之上加添。Pivotal trial NefIgArd Phase 3（Lancet 2023, Lafayette 等）顯示 9 個月療程降 proteinuria + 減 eGFR loss。KDIGO 2025 Recommendation 1.4.3.1（強度 2B / moderate certainty） 列為 IgAN-specific driver 軸首選；系統性 corticosteroid 僅在 Nefecon 不可得時方降為次選。US FDA NDA215935（Calliditas）2021-12-15 加速核可、2023-12-20 完整核可；EU EMA EMEA/H/C/005653 核可；台灣 TFDA 衛部藥輸字第028808號（耐賦康延遲釋放膠囊，禾利行代理）IgAN 適應症已核可，惟 NHI 尚未給付。
FDA Tarpeyo verbatim：「TARPEYO is indicated to reduce the loss of kidney function in adults with primary immunoglobulin A nephropathy (IgAN) who are at risk for disease progression. TARPEYO is a corticosteroid…」
2.2 Sparsentan (Filspari) — dual ETA + AT1
dual endothelin-A + angiotensin-II receptor antagonist；不可與 ACEi/ARB 並用（取代 RASi，非附加）。Pivotal trial PROTECT Phase 3（Lancet 2023, Heerspink 等）36 週 PCR 降幅 49.8% vs irbesartan 15.1%、chronic eGFR slope −2.7 vs −3.8 mL/min/1.73m²/yr。KDIGO 2025 Recommendation 1.4.4.2（強度 2B） 列為 nephron-loss driver 軸首選之 RASi 替代。需 monthly pregnancy test + REMS（US）。US FDA NDA216403（Travere）2023-02-17 加速 → 2024-09-05 完整；EU EMA EMEA/H/C/005783 2024-04-19 核可，限 urine protein > 1.0 g/day。
FDA Filspari verbatim：「FILSPARI is an endothelin and angiotensin II receptor antagonist indicated: To slow kidney function decline in adults with primary immunoglobulin A nephropathy (IgAN) who are at risk for rapid disease progression…」
2.3 Iptacopan / Fabhalta / 服易達 — oral factor B inhibitor
口服 complement factor B 抑制，阻斷 alternative pathway。Pivotal trial APPLAUSE-IgAN Phase 3（NEJM 2025, Perkovic 等）9 個月降 proteinuria。KDIGO 2025 列於 §1.6 horizon scanning（complement 系列），核准時程晚於 guideline draft 故無 graded recommendation。US FDA NDA218276（Novartis）2023-12-05 PNH 初始 → 2024-08-07 IgAN 適應症擴張；EU EMA 2024-05-17 核可僅含 PNH 適應症，IgAN variation 待核可。台灣 TFDA 衛部罕藥輸字第000102號（服易達 200 mg 膠囊）核可 PNH 適應症未含 IgAN，故表內 ⚠；NHI 無給付。
FDA Fabhalta verbatim：「FABHALTA is a complement factor B inhibitor, indicated for: the treatment of adults with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). The reduction of proteinuria in adults with primary immunoglobulin A nephropathy (IgAN) at risk of rapid disease progression…」
2.4 Atrasentan (Vanrafia) — selective ETA
selective endothelin-A receptor antagonist（與 sparsentan 比不含 AT1 拮抗，可與 ACEi/ARB 並用）。Pivotal trial ALIGN Phase 3（NEJM 2025）降 proteinuria。KDIGO 2025 列於 §1.6 horizon scanning（endothelin 系列），無 graded recommendation。US FDA NDA219208（Novartis）2025-04-02 加速核可、2025-10 標籤更新；EU/UK/JP 均未登記。
FDA Vanrafia verbatim：「VANRAFIA is indicated to reduce proteinuria in adults with primary immunoglobulin A nephropathy (IgAN) at risk of rapid disease progression, generally a urine protein-to-creatinine ratio ≥ 1.5 g/g…」
2.5 Telitacicept — BAFF + APRIL dual TACI-Fc
BAFF + APRIL dual receptor (TACI-Fc fusion)，同時抑制 plasma cell survival + B cell maturation。中國 NMPA 已核可 SLE 適應症；美 / 歐 / 英 / 日 / 台 IgAN 適應症皆未核可。NEJM 2026-05-14 phase 3 interim（Sun 等, NEJMoa2514415）：每週皮下 240 mg + supportive care vs placebo + supportive care，week 39 24-hour uPCR 相對 baseline 為 −58.9% vs −8.8%，relative difference −55.0%（95% CI −61.3 至 −47.6，P<0.001），week 4 起即見分離。安全性以 injection-site reactions 與預期免疫球蛋白下降為主，感染率與 placebo 相近，SAE 較 placebo 低、無死亡。eGFR slope 與長期硬終點待後續 analysis。KDIGO 2025 列於 §1.6 horizon scanning（APRIL/BAFF 系列）。
2.6 Sibeprenlimab — anti-APRIL mAb
anti-APRIL monoclonal antibody，選擇性阻斷 hit 1-2 之 plasma cell IgA class switch 與 Gd-IgA1 產量。VISIONARY Phase 3 進行中，interim 顯示 −50% proteinuria。全球 IgAN 適應症皆未核可，KDIGO 2025 列於 §1.6 horizon scanning（APRIL/BAFF 系列）。
2.7 Atacicept — BAFF/APRIL dual TACI-Fc（與 telitacicept 同類）
BAFF/APRIL dual receptor (TACI-Fc fusion)，機轉同 telitacicept；Ig selectivity 與 telitacicept 有差別。ORIGIN 3 Phase 3 進行中，interim 顯示 −36% proteinuria。全球 IgAN 適應症皆未核可，KDIGO 2025 列於 §1.6 horizon scanning（APRIL/BAFF 系列）。
2.8 其他研發中（KDIGO 2025 §1.6 horizon scanning 列入）
- Zigakibart（anti-APRIL mAb）：earlier-phase
- Povetacicept（BAFF/APRIL dual TACI-Fc）：early-phase
- Cemdisiran（siRNA C5）：補體下游 silencing，IgAN trial 中
- Ravulizumab（anti-C5 mAb）：IgAN 探索
- Mezagitamab、Felzartamab（anti-CD38 mAb）：plasma cell depletion
- IONIS-FB-LRx（factor B antisense）：早期 phase
3. 傳統免疫抑制（限縮使用）
- Reduced-dose systemic glucocorticoids：限縮在 high-risk + eGFR ≥ 30，TESTING-derived dosing schedule，6 至 9 個月。需加 PJP 與骨鬆 prophylaxis。
- MMF：KDIGO 2025 Asian cohort 有條件納入（MAIN trial 為依據）。
- 不支持使用（DynaMed 明示）：rituximab、azathioprine、calcineurin inhibitor。
4. Crescentic IgAN
Cyclophosphamide ± MMF：limited 證據，保留給 crescentic 病程；非典型 IgAN 表現需個別評估。
5. 治療目標
- Proteinuria < 0.5 g/day（理想 < 0.3 g/day）
- eGFR 年下降 < 1 mL/min/1.73m²
- BP ≤ 120/70 mmHg
- 微鏡下血尿緩解（持續性 hematuria 與進展風險相關）
6. 不再常規推薦
- Fish oil
- Tonsillectomy（西方 guideline 未納入；日本實務常見但缺一致證據）
文獻參考
-
[L4 guideline] Floege J et al. Executive summary of the KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of IgAN and IgAV. Kidney International 2025;108(4):548-554. DOI 10.1016/j.kint.2025.04.003
引用主張：KDIGO 2025 IgAN guideline 全文（支持性照護 + disease-modifying 雙軌策略）。 -
[L4 guideline commentary] Ayoub I, Coppock G, Wadhwani S, Yau T. KDOQI US Commentary on the KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for IgAN and IgAV. AJKD 2026. DOI 10.1053/j.ajkd.2026.02.639
引用主張：北美實作補注、SGLT2i Grade 修飾、proteinuria 閾值臨床判讀。 -
[L1 RCT] Heerspink HJL et al. PROTECT — Sparsentan vs irbesartan in IgAN: 2-year results. Lancet 2023;402(10417):2077-2090. DOI 10.1016/S0140-6736(23)02302-4
引用主張：sparsentan 降 proteinuria + 減 eGFR decline。 -
[L1 RCT] Lafayette R et al. NefIgArd Phase 3 — Targeted-release budesonide. Lancet 2023. PMID 37931634
引用主張：Nefecon 9 個月療程降 proteinuria + 減 eGFR loss。 -
[L1 RCT] Perkovic V et al. APPLAUSE-IgAN — Iptacopan in IgAN. NEJM 2025;392(6):531-543. DOI 10.1056/NEJMoa2410316
引用主張：iptacopan 9 個月降 proteinuria。 -
[L1 RCT + FDA-label] ALIGN Phase 3 trial / FDA Vanrafia 2024 approval letter.
引用主張：atrasentan 降 proteinuria。 -
[L4 textbook] Brenner & Rector’s The Kidney 12e, Ch.33 IgA Nephropathy and IgA Vasculitis.
引用主張：IgAN 4-hit 病生理 + 藥物對應 + pipeline 表 33.6。 -
[L2 synthesis] Stoneman S, Teh JW, O’Shaughnessy MM. IgA Nephropathy in Adults. JAMA 2026;335(9):799. DOI 10.1001/jama.2025.25020
引用主張：2026 IgAN 廣泛臨床綜述。 -
[L2 synthesis] CJASN 2026 editorial. “When ‘Low-Grade’ Is No Longer Low Risk in IgA Nephropathy.”
引用主張：2026 IgAN low-grade proteinuria editorial（提及 VISIONARY / APPLAUSE-IgAN / PROTECT / ALIGN）。 -
[L5 system] UpToDate. “IgA nephropathy: Treatment and prognosis,” Topic 3039 v83.0, accessed 2026-05-11.
引用主張：UpToDate IgAN treatment topic snapshot 2026-04-13。 -
[L5 system] DynaMed. “IgA Nephropathy,” updated 10 Jul 2025, accessed 2026-05-11.
引用主張：DynaMed IgAN topic snapshot 2025-07-10。 -
[L1 RCT] Sun L et al. Telitacicept for IgA Nephropathy — Interim Analysis of a Phase 3 Trial. NEJM 2026 May 14. DOI 10.1056/NEJMoa2514415
引用主張：telitacicept phase 3 week 39 uPCR −58.9% vs −8.8% (P<0.001) interim data。
文獻層級說明
本文採用 EBM-CC 6S Haynes pyramid 標註引用層級：
- L1 Studies：原始研究（RCT、cohort）
- L2 Syntheses：systematic review、meta-analysis、journal-curated review
- L3 Synopses of syntheses：ACP Journal Club、DARE
- L4 Summaries：guideline、教科書 chapter
- L5 Systems：UpToDate、DynaMed、BMJ Best Practice 等 point-of-care CDSS
L4 與 L5 皆為 peer-reviewed structured expert opinion；本文採 tier-honest 引用，每筆參考明示 tier，避免假裝在做原始文獻評閱（primary literature review）。
Changelog
- 2026-05-14：§2 重組為單一 visual table（drug × KDIGO/US/EU/UK/JP/TFDA/NHI，✓⚠⏳✗ icons）+ 逐藥 prose 寫一次（機轉 + pivotal trial + KDIGO 條文 + verbatim FDA label inline）；§1.1 加入台灣 NHI SGLT2i 非 DM CKD 給付條文（§2.16.2 2025-03-01 修訂）；TFDA permit 補正 — Nefecon 耐賦康（衛部藥輸字第028808號，IgAN 適應症）、Iptacopan 服易達（衛部罕藥輸字第000102號，PNH only）；ref #12 telitacicept NEJMoa2514415 phase 3 interim 加入；翻譯 fix「光鏡→光學顯微鏡 / 電鏡→電子顯微鏡」。
- 2026-05-11：v1 published（121 lines / 11 refs，以 KDIGO 2025 IgAN guideline 為主幹）。