成人頭暈的結構化病史詢問（TiTrATE / ATTEST 取代症狀性質四分類）

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當代頭暈問診的標準骨架已從「症狀性質四分類」（vertigo / presyncope / disequilibrium / lightheadedness）轉成「時序（Timing）× 誘發（Triggers）」雙軸的 TiTrATE / ATTEST 框架。轉換的理由是病人對「暈」的形容平均會用 2.6 種字眼且自相矛盾，把分類起點放在主觀字眼上會把臨床醫師導入錯誤亞型；以發作時間、是否反覆、與是否有觸發為起點，可直接把病人分入三大臨床症候群（acute / episodic / chronic vestibular syndrome），再以五項中樞 red flag 與心源 red flag 過濾需立即影像或心臟工作評估的病人。

1. 為什麼捨棄「症狀性質」四分類

「真眩暈一定是周邊」「有聽症狀一定是周邊」「年輕一定是 migraine」這三個常見直覺都是錯的。後循環梗塞、vertebral artery dissection 在年輕族群仍會出現；vestibular migraine 與 Meniere 都會合併聽症狀；CT 對後顱窩敏感度差，DWI-MRI 在 48 小時內甚至可能呈現偽陰性。把分類錨點放回「病人現在處於哪一個臨床症候群」可避開上述陷阱。

2. Timing × Triggers — 三大臨床症候群

2.1 Acute Vestibular Syndrome（AVS）

  • 急性發作、持續數天、不間斷、頭部動作會加重。
  • 鑑別軸：Vestibular neuritis vs 後循環梗塞（cerebellar / brainstem stroke）。
  • 在床邊由 HINTS（Head-Impulse / Nystagmus pattern / Test of Skew）區分；HINTS 對受過訓的醫師而言比 focal neurologic exam 更早識別中樞病灶（UpToDate / DynaMed body 引述）。
  • 影像策略：HINTS 強陽性 + 五項紅旗 → 直接腦 MRI；單純 head CT 不足。

2.2 Episodic Vestibular Syndrome — Triggered（誘發性）

  • 每次發作數秒至數十秒，必有外部誘發。
  • 頭部姿勢觸發（翻身 / 抬頭 / 躺下）→ BPPV，Dix-Hallpike 與 supine-roll 為診斷。
  • 站立觸發（從躺/坐起來）→ orthostatic / 自律神經失調 / 容積不足 / 藥物。
  • Valsalva / 大聲（Tullio 現象）/ 氣壓變化 → superior canal dehiscence、perilymph fistula。

2.3 Episodic Vestibular Syndrome — Spontaneous（自發性）

  • 反覆短暫發作，無外部誘發。
  • 20 分鐘至 24 小時 + 單側聽損 / 耳鳴 / 耳脹 → Meniere。
  • 數分鐘至數小時 + 偏頭痛特徵（畏光 / 畏聲 / 視覺先兆 / 偏頭痛病史）→ vestibular migraine。
  • 數秒至數分鐘且伴隨血管風險、Deadly Ds → posterior-circulation TIA。
  • 心悸 / 胸痛 / 仰臥發作 / 無前驅暈厥 / 結構性心臟病 → cardiac arrhythmia / cardiac syncope，務必心電圖與 Holter。

2.4 Chronic Vestibular Syndrome

  • 數月不間斷、視覺擁擠場景或站立姿勢加重 → persistent postural-perceptual dizziness（PPPD），多合併焦慮 / 廣場恐懼。
  • 漸進性平衡失調 + 步態不穩 → 小腦退化 / 多重神經病變 / 內耳老化 + 視力退化 + 本體覺退化的「multi-sensory imbalance」。
  • 長期使用 antiepileptic、benzodiazepine、利尿劑、降壓藥 → 藥物性。

3. 高產出問診清單

  1. 時序：第幾次發作？這次持續多久？秒級、分鐘、小時、天、數月？發作之間完全恢復還是持續有底層暈眩？
  2. 誘發：翻身？抬頭？站起來？咳嗽 / Valsalva？大聲？視覺擁擠場景？運動中？仰臥時？
  3. 加重因子：頭部動作是否加重？頭不動就好嗎？（不加重 → 非前庭性可能）
  4. 中樞紅旗（5D + 1）：Diplopia、Dysarthria、Dysphagia、Dysphonia、Dysmetria、Dysesthesia；外加無法獨立站立、突發劇烈頭痛、近期頸部 hyperextension / 推拿（→ vertebral artery dissection）。
  5. 周邊線索：單側聽損、耳鳴、耳脹、近期上呼吸道感染（→ vestibular neuritis）。
  6. 心源紅旗：palpitation、胸痛、呼吸困難、仰臥發作、運動中發作、無前驅暈厥、已知 CAD / CHF / arrhythmia / 結構性心臟病、家族猝死史。
  7. 血管風險：HTN、DM、smoking、AF、prior stroke / TIA、年齡。
  8. 用藥：antihypertensive、diuretic、α/β-blocker、sedative、benzodiazepine、antiepileptic、ototoxic（aminoglycoside、cisplatin、大劑量 loop diuretic）、近期換藥或增量。
  9. 頭頸外傷 / 氣壓傷 / 潛水 / 飛行：時序與症狀關係。
  10. 精神：焦慮 / panic attack / hyperventilation / 慢性失能 / 對特定空間恐懼（→ PPPD）。
  11. 既往發作：過去類似發作？過去診斷？影像或聽力檢查紀錄？

4. 容易踩雷的鑑別陷阱

  • 「真眩暈」不能等於周邊；後循環梗塞病人常主訴 spinning。
  • 有聽症狀不能等於周邊；前下小腦動脈（AICA）梗塞可同時造成內耳缺血與腦幹症狀。
  • 年輕族群不能等於 migraine；要排除 vertebral artery dissection 與心源性。
  • CT 對後顱窩 stroke 敏感度差；急性 AVS 若 HINTS 強陽性或有 5D，需 MRI（即便 CT 陰性）。DWI-MRI 在 48 小時內仍可能偽陰，臨床懷疑高就 48–72 小時後重做。

文獻參考

  1. [L4 textbook] Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd ed. Ch. 24 Dizziness and Vertigo.
    引用主張：整體 dizziness / vertigo 分類與時序 / 觸發 / 聯合症狀骨架。

  2. [L4 textbook] Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd ed. Ch. 23 Syncope.
    引用主張：Presyncope / 心源 / 神經反射性 syncope 鑑別。

  3. [L4 textbook] Scott-Brown’s Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery, 8th ed. Vol. 2, Ch. 62 Evaluation of balance.
    引用主張：ENT 端結構化平衡 / 眩暈問診與床邊評估。

  4. [L4 textbook] Scott-Brown’s Otorhinolaryngology, 8th ed. Vol. 2, Ch. 63 Ménière’s disease.
    引用主張：Ménière — spontaneous episodic + 聽症狀。

  5. [L4 textbook] Scott-Brown’s Otorhinolaryngology, 8th ed. Vol. 2, Ch. 64 Benign paroxysmal positional vertigo.
    引用主張：BPPV — triggered episodic + 姿勢誘發。

  6. [L4 textbook] Scott-Brown’s Otorhinolaryngology, 8th ed. Vol. 2, Ch. 66 Vestibular neuritis.
    引用主張：Vestibular neuritis — AVS 周邊端 / HINTS 鑑別。

  7. [L4 textbook] Scott-Brown’s Otorhinolaryngology, 8th ed. Vol. 2, Ch. 67 Vestibular migraine.
    引用主張：Vestibular migraine — spontaneous episodic 替代鑑別。

  8. [L4 textbook] Scott-Brown’s Otorhinolaryngology, 8th ed. Vol. 2, Ch. 72 Neuropsychiatric aspects of vestibular disorders.
    引用主張：PPPD — chronic + 精神神經共病。

  9. [L4 textbook] The Washington Manual of Medical Therapeutics, 38th ed. Ch. 27 Neurology.
    引用主張：Vertebrobasilar stroke 與中樞紅旗。

  10. [L5 system] UpToDate. “Approach to the patient with dizziness” (Barton). Topic updated 2025-12-11. Accessed 2026-05-13.
    引用主張：時序 + 誘發 + 聯合症狀 + 風險面骨架 / HINTS 應用。

  11. [L5 system] UpToDate. “Evaluation of the patient with vertigo” (Furman, Barton). Topic updated 2025-05-22. Accessed 2026-05-13.
    引用主張：Vertigo 評估流程 / 影像策略 / 血管風險。

  12. [L5 system] DynaMed. “Dizziness in Adults — Approach to the Patient.” Updated 2026-01-15. Accessed 2026-05-13.
    引用主張：ED 三步驟（先排嚴重 → 排一般醫學 → 時序觸發分類）+ AVS / EVS / CVS 三症候群。

  13. [L5 system] DynaMed. “Syncope in Adults — Approach to the Patient.” Accessed 2026-05-05.
    引用主張：Syncope / presyncope 結構化問診 + 心源紅旗。

  14. [L5 system] DynaMed. “Orthostatic Hypotension and Orthostatic Syncope.” Accessed 2026-05-05.
    引用主張：Orthostatic-trigger 問診與量測。

文獻層級說明

本篇引用層級故意只到 L4 / L5，因為框架奠基的 L2 review（Newman-Toker & Edlow TiTrATE Neurol Clin 2015；Edlow et al. ATTEST J Emerg Med 2018；Edlow et al. GRACE-3 Acad Emerg Med 2023）與 L1 HINTS 驗證試驗（Kattah JC et al. Stroke 2009;40:3504）目前 local 全文未落地，依工作區 citation hygiene 規範不直接引用，改由教科書章節與 L5 clinical database 摘述代為承擔。下一輪 /journal-download 補抓上述四篇 full text 後，可在再版中升級對應條目。